Як виявити гастроінтестинальні стромальні пухлини

Гастроінтестинальні стромальні пухлини (GIST) являють собою найчастіший тип мезенхімальних новоутворень травного тракту, походячи від інтерстиціальних клітин Кахаля в м’язовій оболонці стінки кишки.

Ці пухлини становлять приблизно 1-2% всіх новоутворень шлунково-кишкового тракту, але їх клінічне значення далеко перевищує статистичну частоту внаслідок унікальних біологічних характеристик та специфічних терапевтичних підходів. Переважна більшість GIST локалізується в шлунку (60% випадків) та тонкому кишечнику (30%), рідше в товстому кишечнику, стравоході, сальнику або заочеревинному просторі.

Ключовою особливістю GIST є активуючі мутації в генах KIT (75-80% випадків) або PDGFRA (5-10%), що призводять до конститутивної активації тирозинкіназних рецепторів та безконтрольної проліферації клітин. Ця молекулярна характеристика не лише визначає патогенез захворювання, але й слугує основою для таргетної терапії інгібіторами тирозинкінази. Менша частина GIST (5-10%) характеризується дефіцитом сукцинатдегідрогенази (SDH-дефіцитні) або іншими рідкісними драйверними мутаціями.

Діагностика GIST потребує комплексного підходу, що поєднує клінічну оцінку, візуалізаційні методи, ендоскопічні дослідження та обов’язкове гістопатологічне підтвердження з імуногістохімічним дослідженням. Особливу увагу слід приділяти ранньому виявленню, оскільки малі асимптоматичні GIST мають значно кращий прогноз порівняно з великими симптоматичними пухлинами.

Розпізнавання клінічних проявів та симптомів

Клінічна презентація GIST залежить від розміру, локалізації пухлини та наявності ускладнень. Приблизно 20-30% малих GIST (менше 2 см) перебігають безсимптомно та виявляються випадково під час візуалізаційних досліджень або ендоскопічних процедур з інших причин. Симптоматичні GIST зазвичай мають розміри понад 5 см та можуть проявлятися різноманітними неспецифічними симптомами.

• Найчастішим клінічним проявом є шлунково-кишкова кровотеча, що спостерігається у 40-60% пацієнтів з симптоматичними GIST. Кровотеча може мати гострий характер з розвитком мелени, гематемезу або бути хронічною з поступовим розвитком залізодефіцитної анемії. Інтенсивність кровотечі залежить від розміру пухлини, її васкуляризації та наявності виразкування слизової оболонки над пухлиною.
• Болючі відчуття в животі різної локалізації та інтенсивності відмічають 20-50% пацієнтів. При GIST шлунка біль зазвичай локалізується в епігастральній ділянці, може мати ниючий характер або нагадувати диспепсичні розлади. Пухлини тонкого кишечника можуть викликати коліковий біль, пов’язаний з частковою кишковою непрохідністю або інвагінацією.
• Відчуття швидкого насичення, нудота, блювання частіше спостерігаються при великих GIST шлунка, особливо тих, що ростуть інтралюмінально та займають значну частину порожнини шлунка. Пухлини, що ростуть екстралюмінально, можуть довго залишатися безсимптомними навіть при значних розмірах.
• Пальповане утворення в животі виявляється у 10-20% пацієнтів, зазвичай при великих екстралюмінальних GIST. Утворення може мати щільну або еластичну консистенцію, бути болючим або безболісним при пальпації. Рухливість утворення залежить від його зв’язку з органами та фіксації до навколишніх структур.
• Гострі ускладнення, такі як перфорація з розвитком перитоніту, масивна кровотеча, гостра кишкова непрохідність, спостерігаються у 5-15% випадків та потребують ургентного хірургічного втручання. Ці ускладнення частіше розвиваються при великих пухлинах з некротичними змінами або при локалізації в тонкому кишечнику.

Важливо пам’ятати, що клінічні прояви GIST можуть нагадувати інші захворювання травного тракту: пептичну виразку, функціональну диспепсію, запальні захворювання кишечника. Це нерідко призводить до затримки діагностики, особливо при малих розмірах пухлини. Підозра на GIST має виникати при наявності шлунково-кишкової кровотечі невідомого походження, особливо у пацієнтів середнього та похилого віку.

Візуалізаційні методи діагностики

• Комп’ютерна томографія (КТ) з внутрішньовенним контрастуванням є основним методом візуалізаційної діагностики GIST та рекомендується як первинне дослідження при підозрі на це захворювання. КТ-ентерографія з пероральним контрастуванням забезпечує оптимальну візуалізацію стінки кишечника та дозволяє виявити навіть невеликі інтрамуральні утворення.

Характерними КТ-ознаками GIST є наявність добре окресленого утворення, що походить зі стінки травного тракту та має гетерогенну структуру з ділянками різної щільності. Малі GIST (менше 3-5 см) зазвичай мають гомогенну структуру та помірне підсилення після контрастування. Великі пухлини часто містять ділянки некрозу, кровоизлив, кістозні зміни, що створює характерну «мішану» картину.

• Магнітно-резонансна томографія (МРТ) може бути корисною при GIST малих розмірів або при локалізації в анатомічно складних ділянках, де КТ має обмежені можливості. МРТ забезпечує кращу контрастність м’яких тканин та може краще візуалізувати взаємовідношення пухлини з навколишніми структурами.

На T2-зважених зображеннях GIST зазвичай мають гетерогенно підвищений сигнал з ділянками низького сигналу, що відповідають фіброзу або кальцифікації. T1-зважені зображення можуть виявити ділянки підвищеного сигналу при наявності кровоизливів або високого вмісту білка.

• Ультразвукове дослідження може виявити GIST розміром понад 5 см, особливо при поверхневій локалізації. Ендоскопічна ультрасонографія (ендо-УЗД) є високоінформативним методом діагностики GIST шлунка та дванадцятипалої кишки, дозволяючи виявити навіть малі інтрамуральні утворення та визначити шар стінки, з якого вони походять.
• При ендо-УЗД GIST зазвичай виглядають як гіпоехогенні утворення, що походять з четвертого (м’язового) шару стінки. Можуть визначатися ділянки підвищеної ехогенності при наявності фіброзу або кальцифікації. Метод дозволяє точно виміряти розміри пухлини та провести тонкоголкову біопсію під контролем ультразвуку.
• Позитронно-емісійна томографія поєднана з КТ (ПЕТ/КТ) має обмежене застосування в первинній діагностиці GIST, але може бути корисною для оцінки відповіді на таргетну терапію та виявлення прогресування захворювання. GIST зазвичай демонструють помірне накопичення 18F-FDG, при цьому активні пухлини мають вищі значення SUV порівняно з некротичними або фіброзованими ділянками.

Ендоскопічна діагностика та біопсія

1. Верхня ендоскопія (езофагогастродуоденоскопія) є обов’язковим методом діагностики при підозрі на GIST шлунка або дванадцятипалої кишки. Ендоскопічно GIST виглядають як підслизові утворення з гладкою поверхнею, покриті незміненою або витонченою слизовою оболонкою. Характерним є симптом «підушки» — утворення прогинається при натисканні щипцями.
2. Ендоскопічна ультрасонографія з тонкоголковою аспіраційною біопсією (ендо-УЗД-ТАБ) є методом вибору для морфологічної верифікації GIST. Процедура проводиться під ультразвуковим контролем з використанням спеціальних голок калібру 19-25G. Діагностична точність методу становить 85-95% при достатній кількості клітинного матеріалу.
3. При ендо-УЗД-ТАБ важливо правильно спрямувати голку в солідну частину пухлини, уникаючи некротичних або кістозних ділянок. Отриманий матеріал може використовуватися для цитологічного дослідження, приготування гістологічних блоків (cell block) та імуногістохімічного дослідження.
4. Альтернативним методом є ендоскопічна біопсія великими щипцями (jumbo biopsy forceps) або використання спеціальних голок для глибокої біопсії. Ці методи дозволяють отримати більшу кількість тканини порівняно зі стандартними щипцями, але асоціюються з підвищеним ризиком кровотечі.
5. олоноскопія показана при підозрі на GIST товстого кишечника або прямої кишки. Ендоскопічна картина аналогічна таковій при GIST інших локалізацій — підслизове утворення з гладкою поверхнею. Біопсія може бути ускладнена глибоким розташуванням пухлини в стінці кишки.
6. Капсульна ендоскопія може виявити GIST тонкого кишечника, особливо в ділянках, недоступних для звичайної ендоскопії. Однак цей метод не дозволяє провести біопсію та має обмежене застосування в рутинній діагностиці.
7. Ентероскопія (балон-асистована ендоскопія) дозволяє виявити та провести біопсію GIST тонкого кишечника. Метод технічно складний та потребує спеціального обладнання і досвіду, тому використовується в спеціалізованих центрах.

А чи стикалися ви з неспецифічними симптомами, як хронічна анемія чи біль у животі, що виявилися GIST? Як ви реагували на перші сигнали?

Лабораторні дослідження та онкомаркери

Біохімічний аналіз крові включає оцінку функції печінки (АЛТ, АСТ, білірубін, лужна фосфатаза), оскільки печінка є найчастішим місцем метастазування GIST. Підвищення печінкових ферментів може вказувати на метастатичне ураження або бути пов’язане з супутньою патологією печінки.

Рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ) може підвищуватися при великих або метастатичних GIST, що відображає високу проліферативну активність пухлинних клітин. Цей показник може використовуватися для моніторингу ефективності лікування та раннього виявлення прогресування.

Визначення рівня заліза, феритину, трансферину допомагає оцінити ступінь залізодефіциту при хронічній кровотечі. Корекція анемії є важливим компонентом передопераційної підготовки пацієнтів з GIST.

Коагулограма (протромбіновий час, МНО, АЧТВ) необхідна для оцінки стану системи гемостазу, особливо у пацієнтів з кровотечею. Порушення згортання крові можуть ускладнювати хірургічне лікування та потребують корекції.

Онкомаркери загального призначення (CEA, CA 19-9, CA 125) зазвичай залишаються в межах норми при GIST, що може допомогти в диференціальній діагностиці з аденокарциномами травного тракту. Підвищення цих маркерів має спонукати до пошуку інших можливих джерел.

Перспективними біомаркерами є циркулююча пухлинна ДНК (ctDNA) та мікроРНК, що можуть виявлятися в крові пацієнтів з GIST. Ці методи поки що знаходяться на стадії клінічних досліджень та не використовуються в рутинній практиці.

Генетичне тестування показане пацієнтам з множинними GIST або GIST у молодому віці для виключення спадкових синдромів: нейрофіброматозу типу 1, синдрому Карнея, синдрому Карнея-Стратакіса. Виявлення герминальних мутацій впливає на тактику лікування та необхідність скринінгу родичів.

Функціональні проби печінки та нирок важливі для планування хіміотерапії, оскільки більшість таргетних препаратів метаболізується в печінці та виводиться нирками. Порушення функції цих органів може потребувати корекції доз препаратів. Аналітично, лабораторні тести не діагностичні, але їх комбінація з візуалізацією підвищує точність на 20-30%.

Практичний алгоритм діагностики

Практичний підхід до діагностики GIST повинен базуватися на стандартизованому алгоритмі, що забезпечує своєчасне та точне встановлення діагнозу. При підозрі на GIST першим кроком є збір детального анамнезу з особливою увагою до характерних симптомів: рецидивної шлунково-кишкової кровотечі, болю в животі, відчуття швидкого насичення.

1. Фізикальне обстеження може виявити пальповане утворення в животі, ознаки анемії, лімфаденопатію. Лабораторні дослідження включають загальний аналіз крові для оцінки ступеня анемії, біохімічний аналіз з оцінкою функції печінки, коагулограму.
2. КТ органів черевної порожнини з контрастуванням є основним візуалізаційним методом та повинна проводитися в всіх підозрілих випадках. При виявленні характерних ознак GIST (інтрамуральне утворення травного тракту) показане подальше дообстеження залежно від локалізації.
3. При локалізації в шлунку або дванадцятипалій кишці обов’язковою є верхня ендоскопія з ендо-УЗД та біопсією. При локалізації в тонкому кишечнику може знадобитися ентероскопія або капсульна ендоскопія. GIST товстого кишечника потребують колоноскопії з біопсією.
4. Морфологічна верифікація з імуногістохімічним дослідженням (CD117, DOG1) є обов’язковою для встановлення діагнозу. При підтвердженні діагнозу проводиться молекулярне тестування на мутації KIT/PDGFRA для планування таргетної терапії.
5. Стадіювання включає оцінку місцевого поширення, наявності метастазів у печінці та очеревині за допомогою КТ або МРТ. ПЕТ/КТ може доповнювати стандартні методи у складних випадках. Оцінка ризику агресивної поведінки проводиться згідно з стандартними критеріями (розмір пухлини, мітотичний індекс, локалізація).

Всі випадки GIST повинні обговорюватися на мультидисциплінарному консиліумі з участю хірургів, онкологів, радіологів, патологів для вироблення оптимальної тактики лікування. Особлива увага приділяється пацієнтам з множинними GIST або молодим віком для виключення спадкових синдромів.

Моніторинг пацієнтів з GIST після лікування включає регулярні КТ-дослідження для раннього виявлення рецидивів або прогресування. Частота обстежень залежить від ризику рецидиву та може варіювати від 3-6 місяців при високому ризику до щорічних обстежень при низькому ризику.

На завершення, шановні читачі, діагностика GIST – це не лише тести, а й турбота про себе в умовах невизначеності. Якщо ви стикаєтеся з цією хворобою, пам’ятайте: знання дає силу, а підтримка близьких – надію.

Будьте уважні до сигналів тіла, довіряйте фахівцям, і нехай кожен день приносить впевненість у перемозі.